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慢性腎臟病營養不良的評估重點與照護策略：從MST到MIS的臨床實務解析
彭聖曾院長｜慢性腎臟病營養不良的評估重點與照護策略
慢性腎臟病與透析病人中，營養不良的發生率遠高於一般族群，且與住院率及死亡率密切相關。
本文整理彭聖曾院長於專業課程中，針對透析病人營養篩檢與營養評估的臨床重點說明，協助醫療與照護人員建立系統化的營養照護思維，並作為透析照護實務的重要參考。
延伸閱讀：透析病人的營養完整指南
為什麼透析病人需要重視營養問題？
營養不良，或者更精確的說法，蛋白質－熱量耗損（Protein-Energy Wasting, PEW）在慢性腎臟病患者中相當常見，且隨著腎功能惡化，其盛行率明顯上升。研究顯示，在末期腎臟病接受透析的病人中，PEW的發生率可高達75%。
營養不良不僅影響病人的體力與生活品質，更與感染風險增加、住院率上升以及死亡率提高密切相關。因此，對透析病人進行規律且系統化的營養篩檢與評估，是臨床照護中不可忽視的一環。
營養篩檢與營養評估的差異
營養篩檢（Nutrition Screening）
營養篩檢的目的在於快速辨識「具有營養風險」的病人，並決定是否需要進一步進行完整營養評估。其特點包括操作簡單、耗時短，可由任何醫療人員在日常臨床照護中執行，適合作為例行性檢查。
營養評估（Nutrition Assessment）
營養評估則是系統性蒐集並分析病人的飲食攝取、身體組成與生化數據，用以判斷是否存在營養不良或PEW，並據此擬定營養治療與照護策略。完整評估通常需由營養師或具相關專業訓練的醫事人員執行。
常用的營養篩檢工具
臨床上常見的營養篩檢工具包括：
- 老年營養風險指數（Geriatric Nutrition Risk Index, GNRI）
- 簡易營養評估（Mini Nutritional Assessment, MNA）
- 營養不良通用篩檢工具（Malnutrition Universal Screening Tool, MUST）
- 營養風險篩檢（Nutritional Risk Screening 2002, NRS-2002）
- 營養不良篩檢工具（Malnutrition Screening Tool, MST）
其中，MST因操作簡單、信度良好，被建議作為第一線營養篩檢工具。篩檢重點只有二項：近期體重變化、及食慾變化。
營養不良篩檢工具（Malnutrition Screening Tool, MST）
| 問題 | 選項 | 分數 |
|---|---|---|
| 1. 你最近是否有在沒刻意減重的情況下，發生了體重下降？ | 否 | 0 |
| 不確定 | 2 | |
| 是，減少 0.9–6.3 kg | 1 | |
| 是，減少 6.4–10.7 kg | 2 | |
| 是，減少 10.8–15.0 kg | 3 | |
| 是，減少 > 15 kg | 4 | |
| 是，減少多少不確定 | 2 | |
| 2. 你是否有因食慾減退而吃不下？ | 否 | 0 |
| 是 | 1 |
📌 MST 判讀：若總分 ≥ 2 分，表示病人有營養不良的風險，需進行完整的營養評估。
（本表引用並修改自 Ferguson M et al., Nutrition, 1999; 15: 458–64.）
完整營養評估的組成
完整的營養評估需整合多面向資訊，常見評估內容包括：
臨床評估
- 病史評估
- 理學檢查
- 食慾評估
- 問卷調查，包括體重與飲食變化、腸胃道症狀（如噁心、食慾不振）、身體機能狀態與日常活動能力、共病壓力與代謝需求、及心理與身體狀態…等。
飲食攝取評估
- 飲食紀錄（一日或三日）與24小時飲食回憶
- 標準化蛋白質分解率（normalized protein catabolic rate, nPCR）
- 標準化蛋白質氮表現量（normalized protein equivalent nitrogen appearance, nPNA）
- 熱量測量法（calorimetry）：用熱量計評估熱量消耗量
體位測量與功能評估
- 體重、身體質量指數（body mass index, BMI）、腰圍
- 皮脂厚度、上臂肌圍
- 肌力（如握力）與行走速度
身體組成分析
- 雙能量 X 光吸收儀（Dual energy x-ray absorptiometry, DXA）
- 生物電阻抗分析（Bioelectric impedance analysis, BIA）
生化與免疫指標
- 白蛋白、前白蛋白、攜鐵蛋白、總膽固醇、三酸甘油脂、肌酸酐、鉀、磷…等
- 血紅素
- 總淋巴球數等免疫指標
主觀整體營養評估及營養不良與發炎評分
因為完整的營養評估範圍廣泛且複雜，因此許多專家建議使用整合性的營養指標（composite nutrition indices），最早於臨床上使用的就是主觀整體營養評估。
主觀整體營養評估（subjective global assessment, SGA）
SGA 是臨床上廣泛使用的整合性營養評估工具，結合病史與身體檢查，將病人分為：
- A：營養狀況良好
- B：中度營養不良
- C：重度營養不良
因為 SGA 最後將病人的評估結果分為營養良好、不好、與極不好等三類，這種做法不利於病人的後續追蹤與比較，也無法分辨微小的差異，因此後來的學者便將 SGA 量化併擴展為各種不同的量表。
營養不良與發炎評分（malnutrition-inflammation score, MIS）
MIS 在 SGA 的基礎上進一步量化營養不良與發炎狀態，MIS 的評估有10個小項，每項計分0-3分，最後總分0-30分。0分最好、30分最差。這個評分的前5項是病史，包括體重變化、飲食變化、腸胃道症狀、身體機能變化與共病。第6第7項是皮下脂肪與肌肉量的變化。第8項是身體質量指數的變化。第9與第10項是血液生化學的數值，包括白蛋白與攜鐵蛋白結合能力（total iron biding capacity, TIBC），量表細節請參考下表。研究顯示MIS與透析病人的存活率有高度相關，適合用於長期追蹤與比較透析病人的營養狀態與變化。
| 項目 | 評估內容 | 計分範圍 |
|---|---|---|
| 1 | 體重變化（過去 3–6 個月） | 0–3 |
| 2 | 飲食攝取變化 | 0–3 |
| 3 | 腸胃道症狀（噁心、嘔吐、腹瀉、食慾不振） | 0–3 |
| 4 | 身體機能變化（日常活動能力） | 0–3 |
| 5 | 共病壓力與代謝需求（透析年資、共病） | 0–3 |
| 6 | 皮下脂肪減少 | 0–3 |
| 7 | 肌肉量減少（體徵檢查） | 0–3 |
| 8 | 身體質量指數（BMI） | 0–3 |
| 9 | 血清白蛋白（Albumin） | 0–3 |
| 10 | 攜鐵蛋白結合能力（TIBC） | 0–3 |
| 總分 | 0 分（最佳）→ 30 分（最差） | 0–30 |
蛋白質－熱量耗損（PEW）的診斷標準
依據國際腎臟營養與代謝學會（ISRNM）的建議，PEW的診斷需同時考量多項指標，包括：
| 診斷面向 | 條件（至少符合一項） |
|---|---|
| 血清生化值 | 白蛋白 < 3.8 g/dL；前白蛋白 < 30 mg/dL（透析病人）；總膽固醇 < 100 mg/dL |
| 身體組成 | BMI < 23 kg/m²；非刻意體重減輕 5–10%；體脂率 < 10% |
| 肌肉量 | 肌肉量下降 5–10%；臂中圍減少 ≥ 10%；肌酸酐動力學異常 |
| 飲食攝取量 | 非刻意蛋白質攝取 < 0.8 g/kg/day；熱量攝取 < 25 kcal/kg/day |
📌 PEW 診斷規則：以上四個面向，每項各包含 2–3 個條件，每面向至少符合一項。若同時有三個面向達標，即可診斷為 PEW。PEW 是全面性評估，絕不能僅憑單一條件做出診斷。
臨床實務重點
慢性腎臟病與透析病人的營養篩檢與評估應定期執行，並持續追蹤其變化。沒有任何一種工具適用於所有情境，各透析中心應依自身人力與流程，建立合適的營養篩檢與評估模式。
課程建議可採用 MST 作為營養篩檢工具，MIS 作為營養評估工具，透過長期、系統性的追蹤，提升整體照護品質。
結語
營養不良在透析病人中極為常見，且對預後具有重大影響。透過規律且完整的營養篩檢與評估，及早發現問題並介入營養照護，是降低併發症風險與改善病人存活率的重要關鍵。
